중환자실실습 case

소개글

진단명은 Acute pulmonary edema으로 질병진행과정(Process of Disease)을 정리하여 그 상태에서 가장 중요한 간호진단2개를 정했습니다. 모든 lab과 약물 투약 목적, 경로, 부작용 효과등등 적어 표로 정리했습니다. 간호진단과 계획, 이론적 근거를 적었고 성적은 A+이었습니다. 이 자료로 좋은 성적 받으세요.

목차

1. 간호력 Nursing History
2. 진단적 검사(Labaratory data)
3. 투약(Medication and Fluid administration)
4. 간호진단

본문내용

1) 주호소(Chief complaint)
chest pain, dyspnea

2) 입원동기
내원 4일전부터 집에서 누워 있을 때 dyspnea가 심해서 잘 누워있지 못하였 다고 하며 점차 증세 심해져서 밤에 잠을 잘 못 이룰 정도가 계속되고 chest pain 동반되어 응급실 방문 뒤 2014.10.31에 MICU admission 함.

3) 과거력(Past medical history)
DM(10년 전) (+) / HTN(10년 전) (+) / Hepatitis (+) / Tb (+)

4) 질병진행과정(Process of Disease)
< 2014/10/31 >
·V5,6 의 ST depression 동반, Cardiac Marker 상승, 비 ST 분절 상승 심근경색증(NSTEMI)과 동반된 Acute Pulmonary Edema 로 I/O control, heparinization (헤파린화, 항응고인자투여), dual antiplatelet agenet (복수요법의 항혈소판) 유지하며 경과 관찰
·orthopnea 심하여 누운 상태에서의 CAG 시행 어려운 상태로, Dyspnea가 나아지면 CAG예정

<중 략>

간호사정
-객관적 자료
·Dyspnea- RR 43회/min 얕고 빠른 호흡 check됨
·양쪽 폐에서 rale이 청진됨
·누워 있을 때 숨이 차서 잘 누워있지 못하고 앉아 있고 기력이 없는 모습 관찰
·X-ray- pul. edema 소견 및 patch consolidation관찰되며 both lung에 rale.
·chest CT - possible congestive heart failure with both lung edema, both pleural effusion
-주관적 자료
“헉헉..숨이 차요.”
간호진단
폐울혈과 관련된 가스교환장애

참고 자료

없음