정신간호 case study

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Ⅰ. 간호사정 기록지

1. 일반적 정보
• 성명 : 김 OO
• 성별/연령 : F/29세
• 결혼상태 : 미혼
• 교육정도(학력) : 대졸
• 직업 : 최근까지 학습지교사로 활동했으며 현재는 무직
• 종교 : 무교
• 경제상태 : 부모님 명의의 자가 아파트 소유, 대상자 자신의 수입은 현재 없음.
• 의료보장 : 의료 보험
• 입원 경로 : 외래
• 정보 제공자 : 대상자, 차트
• 정보 신뢰도 : 중

2. 건강력
1) 주증상
• irritable mood (부정적인 행동양상을 보이다가 갑자기 과잉친절을 보임)
• 사고의 비약(talkative)
• aggressive behavior
• elated mood
• recent onset : 2011. 08. 30
• remote onset : 중2 (우울증), 중3 (조증)
2) 현병력
• 2011년 7월 7일 신세계병원 퇴원 후 oo교육에 입사하여 연수를 다녀온 뒤 4일정도 출근을 잘함. 그 이후 잦은 지각을 하여 상사에게 꾸중을 듣고, 지각사유를 장황하게 설명하며 반박하는 과정에서 폭언을 하는 등 대인관계에 문제가 생기고, 증상이 다시 심해져 2011년 8월 30일 아버지와 직원이 동행하여 입원하게 됨.
3) 과거병력
• 평소 내성적 성격의 소유자로 중학교 때부터 성적은 우수했지만 대인관계가 원만하지 않아 외톨이 생활을 하였고, 맞벌이 하고 계신 부모님 밑에서 자라 어머니에 대한 애 정 결핍이 심하다고 함. 중2 때 우울증 발병 후 2008년 2월 25일 단기기억상실, 약물 과다복용(약을 복용하지 않으면 못 잔다고 함)과 과대망상(TV에서 자신의 이야기를 한다고 생각)으로 신세계 병원 admission 후 5차례 재입원함.
• 허병원, 예수 병원, 원대병원, 전북대병원 정신과 외래를 다님.

참고 자료

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