성인간호학 뇌졸중 CVA 간호과정

소개글

A 받은 과제입니다.

목차

A. 간호사정
1. 일반적 사항
2. 건강력
3. 신체사정
4. 영양
5. 개인위생
6. 대인관계 및 의사소통
7. 정서적 상태
8. 검사결과
9. 투약

B. 간호진단

본문내용

1. 일반적 사항
성명: 유○○
연령: 54
성별:M
결혼상태: 기혼
교육정도: 고졸
종교: 무
직업: 자영업
경제상태: 무응답
병실:
진단명: hemorrhagic stroke
입원일: 2015/5/21

2. 건강력
(1) 현 병력
① 발병당시부터 현재 입원하고 있는 병원오기까지의 상황
21일 아침에 화장실에서 갑자기 두통을 호소하며 혼동과 전신허약을 보이자 응급실로 내원하게 되었다.
② 병원도착시의 상태
심한 두통을 호소하였고 혼동 상태었다. 당시의 활력징후는 BP:150/100mmHg, BT:36.8℃, PR:110회/분, RR:28회/분 였고, 전신이 허약한 상태였으며 왼쪽 팔과 다리가 저리다고 하였다. 도착 당시의 GCS검사는 11점이었고, 반사검사 결과 왼쪽 과대반사를 보였다.
③ 현시점에서 주호소
두통, 전신쇠약감, 몸의 좌측 움직이지 못함(마비증상)
(2) 과거병력
고혈압, 당뇨

3. 신체사정
(1) 일반적 외모
고혈당시 얼굴이 붉어짐
약간 부어있고 보기에 조금 뚱뚱해 보임
피부색 : 정상, 이상없음. 머리카락, 손발톱 : 이 상없음
얼굴표정은 어둡고, 표정을 찡그리고 있음.
얼굴균형 형태는 정상. 초조하고 안절부절못함

(2) 신체 계측
키 155cm 몸무게 63kg BMI 26.25 (과체중)

<중 략>

5. 개인 위생
1) 입원 전 개인 위생상태: 양호
목욕 횟수: 4-5회/주 shampop: 4-5회/주 양치질 횟수: 매일
2) 일상생활 수행능력: 스스로 함
(식사, 목욕, 세수, 머리빗 사용, 양치질, 면도, 옷 입기, 화장실 사용, 침대, 의자에서의 이동, 보행, 계단 오르기)

6. 대인관계 및 의사소통
1) 질병으로 인하여 다른 사람과의 관계에 어려움이 있는가? (-)
2) 가족 내 역할이나 사회적 관계에서의 변화가 있는가? (-)
3) 의료인과의 대인관계에 어려움이 있는가? (-)
4) 의사소통의 장애가 있는가? (-)
5) 환자와 가족 간의 의사결정 양상은 어떠한가? 가족 구성원 모두의 의견을 존중
6) 의사결정에 가장 큰 영향을 지닌 사람은 누구인가? 본인

참고 자료

간호과정, 정향미 외, 수문사, 2013
간호진단분류, 정향미 외, 수문사, 2013
건강사정 Jarvis Carolyn, 강경희 등역, 정담미디어 2012
기본간호학, 손영희 외 등저, 현문사, 2013