혼수 대상자,MICU,중환자실 대상자 간호사정과 간호진단(제한적인 폐질환과 관련된 비효율적인 호흡양상,압박과 마찰과 관련된 피부손상위험성,처치나 약물과 관련된 감염위험성,정신상태 저하와 관련된 낙상위험성)

목차

1. 간호력
2. NANDA의 분류체계에 의한 간호 사정
3. 객관적 자료

본문내용

· 이름: 이 0 0
· 나이: 78
· 성별 : 남
· 전화번호 : 010-0000-0000
· 입원일 : 2015.02.26.
· 입원경로 : 응급실
· 입원방법 : 눕는차
· 진단명 : pneumonia, unspecified ( 불명확한 폐렴)
cellulitis of foot NOS (발 봉와직염)
Acute respiratory failure ( 급성 호흡부전)
· 주호소 : stuporous (인사불성)
· 키 / 몸무게 : 178cm / 80kg BMI: 25.24(비만)
· 흡연/음주 : 무
· 투약 : 10년전부터 고혈압약 복용
· 입원 시 활력징후 : 혈압(157/69mmHg) 체온(37℃) 맥박(92회) 호흡(24회/min)

<중 략>

4. 활동/휴식 (Activity/Rest)
수면시간은 현재 semicoma상태로 계속 자고 있으며 의식을 잃기 전까진 일상생활과 기동성에 장애가 없었으며, 현재 other forms dyspnea pneumonia unspecified.(불 명확한 폐렴성 호흡곤란)으로 호흡곤란을 가지며 기관내관과 O₂ E tube를 하는중이며 가래양이 많아 suction을 자주 해주고 있고, 호흡을 거칠고 빠르게 쉬는 편이다.
#1. 제한적인 폐질환과 관련된 비효율적인 호흡양상
활동에는 현재 2015-03-05경부터 coma상태로 움직이지 못하여 활동에 제한이 있다.
#2. 기계적 요인과 관련된 피부손상

<중 략>

과학적 근거
증상을 조기에 발견하면 즉시 간호중재를 실시할 수 있다.
산소포화도는 호흡상태를 파악하는데 도움이 된다.
suction은 기도에서 분비물을 제거하는 방법으로 점액과 이물질을 배출하는데 도움준다.
거담제는 기관의 분비샘에서 장액성 체액분비를 촉지해 분비물을 묽게 만들어 쉽게 배출된다
이 체위는 횡경막과 폐확장에 도움을 주고 복부가 굴곡시 횡경막을 압박해 폐확장을 방해한다.
기도물을 폐쇄하는 분비물을 제거하여 기도를 개방할수 있다
흉부물리요법을 통해 호흡근강화가스교환 증진, 호흡에소요되는에너지를 감소할 수 있다.

참고 자료

성인대상자를 위한 간호계획 Ⅰ. 정담미디어
박상연외 (2006) 성인대상자를 위한 간호계획 Ⅲ. 정담미디어
박상연외 (2006) 성인대상자를 위한 간호계획 Ⅰ. 정담미디어