성인간호학 케이스 스터디, 사례보고서

목차

Ⅰ. 대상자 사정 도구 : 건강력 신체검진, 약물, 진단검사, 처치 통합자료
1. 일반적 사항
2. 현재 질환과 관련된 치료과정
3. 과거력
4. 환자 욕구별 사정
5. 약물
6. 진단검사 소견

Ⅱ. 사정자료의 과학적 이해

Ⅲ. 사정자료의 의미 있는 분석 - 환자그리기

Ⅳ. 간호진단명 목록(Diagnosis Label) 도출

Ⅴ. 간호과정 기록

Ⅵ. Reference

본문내용

A. 대상자 사정 도구 : 건강력 신체검진, 약물, 진단검사, 처치 통합자료
1. 일반적 사항
환자 이름 : A님 병실 : B병동 나이 : 66세 성별 : 남성
입원 당시 주호소 : “전립선 비대 수술 전에 뇌혈관 검사하러 왔어요.”
발병 일시 : 2개월 전(BPH) / 2009년 1월(SAH of A-com aneurysm)
입원 날짜 : 2015년 3월 9일 17:00
진단명 : SAH of anterior communicating aneurysm, BPH(Benign Prostatic Hypertrophy)
입원시 활력 징후 : 혈압 135/84mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.4℃
자료수집일 : 2015년 3월 10일, 11일(HOD #5-6)

<중 략>

C. 사정자료의 의미 있는 분석 - 환자그리기
대상자 A님은 만 66세 남성으로 2011년 마지막으로 4 vessel angiography를 시행한 후 BPH OP위한 협진 위해 f/u 4 vessel angiography를 받기 위하여 2015년 3월 9일 외래로 걸어서 내원하게 되었다. 대상자는 2009년 1월 5일 SAH of anterior communicating aneurysm을 진단 받아 clipping OP를 받았으며, 이로 인해 Rt. eye을 실명하였다. 2개월 전 BPH를 진단받아 Harnal-D [0.2mg] 2tab #1 PO로 복용 중이며 고혈압으로 인해 Newdipin 1tab #1 QD PO로 복용 중이다. 2010년 허리디스크로 시술을 받았으며, 2011년 하지정맥류로 시술을 받았고, 2012년 왼쪽 눈 백내장 수술을 받은 과거력이 있다.
또한 대상자는 고혈압 과거력이 있으며 고령이고 입원 시 키 164.4cm에 몸무게 82.4kg, BMI 지수 30.49kg/으로 고도비만이기 때문에 확인되지 않은 심혈관계 위험이 있을 수 있으므로 하루에 4회 활력징후를 측정했다. 3월 9일 입원 당시 활력징후는 혈압 135/84mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.4℃로 대체적으로 안정적이었다.

참고 자료

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Classification, 2012-2014/Oxford: Wiley-Blackwell
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김명자 외 4명/2014년/건강검진/제 2판/정문각
안영수/2008년/이우주의 약리학 강의/제 6판/의학문화사
대한신경외과학회/2007년/신경학/제 1판/군자출판사
대한신경외과학회/2005년/신경외과학/제 3판/중앙문화사
이동근/2009년/PACIFIC NEUROLOGY/제 1판/퍼시픽북스
이대희/2003년/임상신경학/제 1판/고려대학교 출판부
변영순 외 13명/2014년/기본간호학/제 6판/계축문화사
서울대학병원 의학정보
http://terms.naver.com/entry.nhn?docId=927611&mobile&cid=51007&categoryId=51007#TABLE_OF_CONTENT1
http://terms.naver.com/entry.nhn?docId=927618&mobile&cid=51007&categoryId=51007#TABLE_OF_CONTENT1
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http://gs.iseverance.com/dept_clinic/department/neurology/treatment/view.asp?con_no=24792