CCU 실습 보고서

목차

1. 건강문제와 관련된 정보수집
1) 현 병력
2) 과거력
3) 가족력
4) 현재의 투약상태
5) 알레르기 (약물, 음식 등)
6) 사회력

2. 대상자의 전반적인 건강상태 정보수집
1) 교환
2) 의사소통
3) 관계
4) 가치
5) 선택
6) 기동
7) 인지/지각
8) 지식
9) 감정

3.문헌고찰

4.간호진단 기록지

5.간호계획 기록지

6.간호수행 기록지

7.약물조사 양식

본문내용

1) 현 병력
① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지 상황
2013.04.20 pm11시경 Dysnea, chest discomfort있어 동oo병원 ER에서 Intubation후 본원 ER로 Transfer함.

② 병원 도착 시 상태
2013.04.21 ventilator-O2 10 l/min상태로 입실함. EKG상 HR 111회/min로 sinus rhythm을 보임. BP 99/48mmHg, BT 35.8℃, SpO2 94%, RR 21회/min으로 checked. pupil 2+/2+로 checked. Rt)intra cathter, FCT, L-tube kept중임. Heparin, Isoket, Dopamine, Dobutamine IV로 주입중임.

③ 병원 도착 후부터 현재까지 경과
-R/O MI, DCMP, Pul edema로 집중치료 받기 위해 primary PTCA시행 후 CCU로 입실함.
-2013.04.21 Dyspnea 심하게 호소함. BP 85/45mmHg. 사지냉감으로 SpO2 측정 잘 안됨. femoral cathter insert하고 CRRT연결함. L-tube insert함.
-2013.04.21 portable EKG →HR 102회/min RBBB 12리드상에 checked, PCI(→angio site clear)
-2013.04.21 ventilator care중으로 SpO2 99% RR 23회 BT 36.6℃ BP 135/60mmHg checked
-2013.04.21 Echocardiagram
-2013.04.21 Carotid US Doppler
-2013.04.21 chest PA
-2013.04.21 PWV(동맥경화진단기)

④ 현시점에서 주 호소
Dysnea, 목마름, 부동으로 인한 불편감

2) 과거력
① 입원력 □ 무 ■ 유 입원시기 및 이유: DM, 결핵, HTN, BPH, DCMP, multifical pneumonia치료를 위해 입원.(③ 건강문제 참고)

참고 자료

없음