성인CASESTUDY

목차

1. 일반적 배경(General Information)
2. 건강력(Health History)
3. 신체검진(Physical Examination)
4. 영양
5. 개인위생
6. 대인관계 및 의사소통
7. 정서적 상태
8. 수면과 휴식 및 스트레스, 건강관리
9. 진단검사
10. 약물
11. 간호과정

본문내용

2. 건강력(Health History)

1) 가족력(Family History)
① 환자에게 가장 영향을 줄 수 있는 사람: 아들, 며느리

2) 과거 건강력(Past Medical History)
① 과거 질환: HTN / 시기: 2006년 (본원)
Sigmoid colon ca. / 시기: 2007년

② 수술 경험: PCI(경피적 관상동맥중재술)  2006년 stent 2개 삽입
Sigmois colon ca.  anterier resection (본원GS)

③ 약물에 대한 알레르기: X
약물에 대한 부작용: Dilatrend – sinus bradycardia 유발

3) 현 병력(Present Health States)
① 입원 전~입원 상태: 외래 진료 받고 특별한 이상 없었으나 내원 전날 수면 중 숨차는 증상 있어 건양대 병원 내원하였 는데 심장이 부었다는 얘기를 듣고 본원 진료 원하여 옮김

<중 략>

- 우이에 보청기 사용하고 있으며 보청기 착용 후엔 의사소통에 문제 없으나 글을 읽고 쓰기가 불가능해 안내문을 설명해 주어야함
- 의사결정 시, 아들과 그의 며느리를 통해 이루어지며 그것을 따름

7. 정서적 상태
- 시술이나 수술에 대해 상당한 불안감을 느끼고 있으며 수술은 원하지 않지만 건강했으면 좋겠다고 반복적으로 주장함
- ‘ 얼른 세상 떠야지 ’ 라는 말을 항상하며 질병에 대해 귀찮다고 생각하고 있음

8. 수면과 휴식 및 스트레스, 건강관리
① 수면양상: dyspnea호소 없이 평균 7시간 정도 수면취하고 있음
② 스트레스 관리: X, 주로 며느리가 간병인 역할을 함
③ 건강관리: 입원 전 항혈전제와 혈압약 복용함

참고 자료

성인간호학(2013)-상권, 현문사, 조경숙 외
성인간호학(2008)-Ⅰ, 수문사, 이향련 외
간호진단과 계획, 서울대학교 출판부
간호과정과 비판적 사고(2010), 현문사, 원종순 외
2013년 제 15호 경인간호학술지
약학정보원 www.health.kr
대한민국의약정보센터 www.kimsonline.co.kr