만성신부전증
- 최초 등록일
- 2012.09.03
- 최종 저작일
- 2011.03
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소개글
A+맞은 애들입니다.
목차
없음
본문내용
9-2. 내과중환자 간호사정도구
*일반적 사항(자료수집일: 5/8 )
환자이름:_이sm 침상번호:_3301:01__ 나이:__75_ 성별:_남 Bw:_90kg_ Allergies:_없음
진단명 : _CKD(chronic kidney disesse) 만성신부전 입원일자 : 4/25
* 간호력
주호소 : abdomen distention, drowsy(5/6까지 allert), 요정체, 오른쪽 반신마비. 딸꾹질. dyspnea
담당환자의 병의 경과
내원 7년전 오른쪽 허약감있어 intracranial bilateral stenosis 진단받고 오른쪽 편마비 있는상태로 외래에서 supportive care 하며 foley insertion상태로 지냈고 내원 1년전 혈뇨있어 검사결과 CKD진단받고 내원6개월전 요로감염진단받은후 치료받았고 내원2개월전 농뇨나오고 고열 지속되어 본원 21병동에 manage위해 입원 하였으나 creatinin 지속상승보이며 drowsy, poor oral intake지속되어 요독증 가능성하 perm catheter insertion하고 투석시행후 condition호전보여 외래로 이송되었고 이후 general weakness지속되어 다시 manage 및 evaluation위해 본원입원
과거력
type2 DM, CVA. neurogenic bladder, UTI
1. Mental/Neurological Assessment
의식 상태[GCS](E/V/M):
총4점[2/1/1] 5/8 pm 2:00
동공크기/모양/대칭
Rt: 3cm/round/isocoria
Lt: 3cm/round/isocoria
동공반사 (Rapid/Sluggish/Hippus) Rt:sluggish Lt: sluggish
운동 기능
Muscle Power Grade(0,I,II,III,IV,V)
상지
Rt: G0(근수축 없음)
Lt: G1 (근수축 있으나 Rom불가능)
하지
Rt: G1 (근수축 있으나 Rom불가능)
Lt: G1 (근수축 있으나 Rom불가능)
운동신경이상(부위/종류) : 오른쪽 팔 및 손/ 강직
시각 drowsy상태로 정확히 알 수 없다
청각 부르면 동공이 움직이는 것으로 보아 소리를 들을수는 있다.
신기능 이상으로인한 요독증과 관련된 급성혼돈위험
2. Airway / Respiratory Assessment
폐음: wheezing
호흡양상: 딸꾹질(요독증의 첫증상)을을 계속하셔서 깊이를 사정할수 없었다. 호흡횟수는 16/min spO2 100% (5/8 2:00pm)
분비물양상
thick, 붉은색, 50ml/day (ventolin 2.5mg 8am, 6pm, 10pm 사용, mucosten 300mg 6am 1pm,9pm 사용)
dyspnea 사정
ENR에는 dyspnea있다고 사정되었으나 5/8 사정날짜에는 wheezing이외 다른 비정상적 호흡은 보이지 않는 것으로 보아 심하지 않은 것으로 판단
1. 울혈성 심부전(심장 펌프기능이 저하되어
혈액을 충분량 내보내지 못하는 상태)과
같은 만성 심장병이 원인이 되어 폐로부터 심장으로 흘러 들어와야할 혈액이 폐에 저류되는 것
2. 혈액속의 수분이 혈관 밖으로 빠져 나와 폐조직,
특히 폐포안에 고이게되므로 호흡 곤란(익사 상태와 비숫)
3. 폐수종(또는 폐부종)은 생명에 위협한 상태임
7) 혈압 강하
8) 기침(처음에는 가래가 나오지 않지만 후에
거품과 피가 섞인 가래를 배출함)
시부전이 진행할수록 Na의 배설분율이 30%까지 증가되어 Na의 평형을 유지하며, 수분 역시 재흡수가 가소되어 평형을 유지하나, 조절증력이 더 감소되면 쉽게 부족하거나 과다하게 된다.
․ 염분을 과잉섭취하면 울혈성심부전, 고혈압, 복수 부종등이 생기거나 또는 악화 될수 있고 수분 과잉섭취시 저 Na혈증 또는 부종이 올수 있다.
폐기능 손상과 관련된 비효율적 호흡양상
* 간호사정 및 간호진단
1. Mental/Neurological Assessment
의식 상태[GCS](E/V/M):
총4점[2/1/1] 5/8 pm 2:00
동공크기/모양/대칭
Rt: 3cm/round/isocoria
Lt: 3cm/round/isocoria
동공반사 (Rapid/Sluggish/Hippus) Rt:sluggish Lt: sluggish
운동 기능
Muscle Power Grade(0,I,II,III,IV,V)
상지
Rt: G0(근수축 없음)
Lt: G1 (근수축 있으나 Rom불가능)
하지
Rt: G1 (근수축 있으나 Rom불가능)
Lt: G1 (근수축 있으나 Rom불가능)
운동신경이상(부위/종류) : 오른쪽 팔 및 손/ 강직
시각 drowsy상태로 정확히 알 수 없다
청각 부르면 동공이 움직이는 것으로 보아 소리를 들을수는 있다.
참고 자료
성인간호학 2 (2009) 박정숙 외. 서울 엘스비어코리아. 735p~747p. 688p~695,
Adult health nursing (2012) 이웅현. 서울 퍼시픽북스 612p~640p
기본간호학(2008) 변영순 외. 서울 정담미디어 869~879p