신경외과 EDH(Epidural hemorrhage) case study

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목차

Ⅰ. 서론

Ⅱ. 문헌고찰

Ⅲ. 연구기간 및 방법

Ⅳ. 간호과정
1. 간호사정
2.간호진단 & 우선순위

본문내용

1. 간호사정
1)일반적 자료
성명 : 김정*
성별 : 여
연령 : 57
정보제공자 : 딸
진단명 : EDH(Epidural hemorrhage), without open intracranial wound
입원경로: 응급실
동반자: 가족
방법 : stretcher

2) 개인력
김정*님은 57세 여성으로 5년전 고혈압을 진단 받고 혈압약을 복용중이다.2011년 9월 12일 14시경 의식 저하 상태로 길바닥에 쓰러진 채로 발견되어 본원 응급실을 방문하여 시행한 CT상에서 경막외 출혈 소견이 확인되어 응급 감압적 개두술을 시행하였고 현재는 재활치료와 보존적 치료를 위해 입원을 하게 되었다. 결혼을 하여 남편이 있으며 슬하에 딸이 2명 있다. 낮에는 간병인이 간병을 하지만 매일 딸이 찾아와 환자를 간병한다. 종교는 불교이며 고졸의 학력을 가지고 있다. 술과 담배는 하지 않는다. 직업은 없으며 경제적 상태는 병원비를 지불할 정도의 능력은 있다.

3) 건강력
(1) 현병력
김정*님은 2011년 9월 12일 14시경 의식 저하 상태로 길바닥에 쓰러진 채로 발견이 되었다. (2m정도의 사다리가 옆에 있었으며 쓰러진 것으로 추정이 된다.) 이에 본원 응급실을 방문하여 시행한 CT상에서 경막외 출혈 소견이 확인되어 응급 감압적 개두술을 시행하였다. 시행 후 환자 의식 상태가 Stupor state, 3+/3+, motor grade 3 이 확인되었다.
환자는 응급실에서부터 지속적으로 있었던 양쪽 귀의 출혈에 대해 이비인후과 협진 의뢰를 하였으면 검사 상에서 외이도 부근에 출혈 양상이 확인되었다. 이에 packing 하였으며 이후 경과 관찰하기로 하였다.
2011년 9월 19일에 38도 이상의 고열이 발생하여 이에 감염내과 협진 의뢰를 하였으며 수술 후 뇌수막염 가진단 하에 mezactam 2g 하루 세 번 사용하였다.
2011년 9월 22일 이비인후과 재협진 의뢰를 하였으면 양쪽 귀의 출혈이 확인되지 않아 packing을 제거하였다.
2011년 9월 28일에 지속적으로 고열이 발생하여 이에 감염내과 재협진을 하였으며 HAP병원에서 얻은 폐렴(hospital acquired pneumonia, HAP)을 가진단 하에 habekacin을 추가로 사용하였다.
환자는 이후 특이 이상 소견이 확인 되지 않으며 지속적인 Stupor 상태 확인됨, 양측 사지 근력 3단계 정도로 확인된 상태로 지속적인 재활 치료를 위하여 병동으로 전원되었다.

간호진단 & 우선순위
#1. 의식수준 저하와 관련된 낙상 위험성
#2. 객담배출 능력 저하와 관련된 비효율적 기도청결
#3. 의식수준 저하와 관련된 신체적 기동성 장애
#4. 감기과 관련된 고체온
#5. 의식수준 저하와 관련된 피부손상 위험성

참고 자료

이향련, 최철자 외. 성인간호학Ⅱ.수문사. 2010
LYNN S. BICKLEY 저. 김금순 역. 건강사정. 군자출판사.(2010)
송경애 외. 기본간호학. 수문사(2009)