울혈성 심부전 케이스(ICU)

소개글

성인간호 중환자실 케이스 입니다.
도움이 되시길~~

목차

1. 간호사정
@일반적인 사항
@약물
@FLOW SHEET
2. 간호진단
3. 침고 문헌

본문내용

Ⅰ.간호사정
1. 개인력
성명: 진☆☆
성별: 여
연령: 77세
신장: 150cm
몸무게: 63kg
종교: 무교
직업: 무
교육정도: 초졸
동거사항: 큰아들과 며느리, 손자와 같이 살고 있음.
조호소: dyspnea, chest pain, pitting edema
진단명: Congestive Heart Failure / AF/ Pleural effusion/ pul. edema
입원날짜: 2010년 4원 30일

2. 과거력
5년전 고대안암병원에서 심부전, HTN 진단 받아 P.O med. 복용중.

3. 가족력 : 없음

4.현병력
①주호소- dyspnea(3-4일전), chest pain, pitting edema

②발병에서부터 중환자실 입실 전까지의 경과
내원 일주일 전부터 dyspnea, chest pain, pitting edema 증상 있어 OPD 통해 내과병동 adm.함. O2 5L/min 상태에서 pco2↑ ->O2 2L/min감량하여 지켜보던 중 spo2 85%check 되며 eye lid edema, wheezing, cyanotic skin 증상 악화되어 ICU Transfer함.

5. 신체 사정
a. 일반적 사항
*신장: 150cm
*체중: 63kg
v/s→ B.P:90/60mmHg HR:70회/min RR: 33회/min BT:36.0℃ SPO2: 66%



b. 의사소통
산소포화도 저하와 pco2증가로 인하여 의사소통 원활하지 않았으나 현재 개관삽관 제거후 의사소통 원활함.

c.정서
입원시: 기관내 삽관과 인공호흡기로 인하여 irritable함. →sedative사용함
현재: 치료에 매우 협조 적임.

d.호흡- 순환
입원시: dyspnea, wheezing, cyanotic skin 증상 심하여 ventilator 이용하고 sedation 시킴.
현재: ventilator 와 intubation은 제거한 상태이며 nasal prong 1L/min 로 spo2 98% 유지 중임. 청진시 wheezing sound 많이 줄어든 상태임. 침대에 눕는 것보다 앉아 있는게 편하다고 함.

e.대사- 피부
청색증 보이지 않으며 노인성 반점이 보였으며 특히 손등에 많음. 피부는 건조하고 각질이 많으며 탄력성이 떨어지고 양쪽다리는 pitting edema보임.
체온에 비해 사지는 차가운 편임.

f. 신경-감각
눈뜨는 반응, 언어반응 운동반사 반응 모두 정상이며, 동공 반응시 좌,우 0.3mm, reflex(+), 대칭적임

g. 근육 - 골격
침상에서 스스로 자세를 바꾸고 , 누웠다 앉았다 함
h. 소화기계
ventilator 와 intubation제거 전: L-tube feeding함.
현재: LD섭취후 산소포화도 유지 잘되며 dyspnea,wheezing sound 없어
SD 처방하여 섭취중임.
I. 수면
짧게짧게 수면 취하며 대부분 앉아서 주무심.

참고 자료

성인간호학 下 Ⅲ p.1520~1541-서문자외-수문사 (2004년 발행)
․ 성인간호학 上 Ⅱ p.1227~1243-전시자외-현문사 (2000년 발행)
․ 최신임상간호매뉴얼 1-고일선외-현문사 (2006년 발행)