심평원 심사직 기출 PT 정리본! 최합/ 건강보험심사평가원

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목차

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본문내용

1. 자율점검제도 P.442
자율점검제도 개념과 목적 / 요양기관 인센티브
1-1 개념과 목적
요양기관이 요양급여를 부당청구 할 수 있기 때문에 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 자체적으로 점검한 후 자율적으로 시정할 수 있도록 도와주는 제도입니다.
이는 부당청구의 사전예방이 가능하며 건전한 요양급여비용 청구 문화를 만들고 보험재정의 누수를 방지할 수 있습니다.

1-2 요양기관 인센티브
자율점검제도 결과서를 제출하면 해당 점검내용에 대한 과징금, 업무 정지 면제가 가능하며 다른 사유로 현지조사를 실시하게 될 때 자율 점검한 내역은 현지조사 대상에서 제외됩니다.

1-3 처리 절차
부당청구 가능성 인지 => 대상선정 및 통보 => 자율점검 => 결과 통보 및 환수

1-4 사후관리
항목별 6개월 단위로 주기적 관리. 자율점검 계획수립 모니터링 결과 반영
이러한 제도로 건전한 요양급여비용 청구 문화가 조성되었으면 좋겠습니다.

2. 요양급여적정성평가 P. 459
개념/목적/가감지급 사업 예시/ 대상기관별 가감지급 항목/ 적정성 평가 계획/절차/세부질환
2-1 개념
요양급여 적정성 평가는 건강보험으로 제공된 진찰, 시술 등의 의료서비스 전체에 대해 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 적정하게 행하여졌는지를 평가하는 것입니다.

2-2 목적
평과결과를 공개하여 국민의 의료선택권을 보장하고, 의료제공자에게 통보하여 질 향상 및 진료행태 개선을 유도하며 의료서비스의 질 향상과 비용부담의 적정화를 도모하는 것입니다.

요양기관의 가감지급, 질 향상 활동, 연구, 국제 협력, 국민에게 정보를 제공하는 것으로 활용할 수 있습니다.

2-3 가감지급사업 예시/대상기관별 가감지급 항목
종합병원급 이상에서는 급성기뇌졸중, 병원급 이상에서는 수술의 예방적 항생제 사용, 의원급 이상에서는 혈액투석, 의원급에서 약제급여를 평가하고 있습니다.